Spett.le
								A.S.D. Supervolley Piombino
								Via Pozzetto 23/6 c/o Impianti Sportivi
								35017 Piombino Dese (PD)

AUTOCERTIFICAZIONE
di idoneità alla pratica delle attività ludico – ricreative e sportive non agonistiche
Stagione sportiva 2024/2025

Il/La sottoscritto/a ______________________________________________________________

nato/a il ____________________ a _________________________________________________

residente in __________________________________________ Via ______________________

C.F. _____________________________________________ Telefono _____________________

DICHIARA

sotto la propria responsabilità:

1.	di godere di sana e robusta costituzione e di poter svolgere quindi attività ludico – motoria;
2.	di essersi di recente sottoposto a visita medica presso il proprio medico di base che ne ha certificato l’idoneità;

SOLLEVA

l’associazione sportiva dilettantistica A.S.D. SUPERVOLLEY PIOMBINO da ogni responsabilità che possa derivare dalla presenza di patologie in essere o pregresse che possano scaturire durante l’attività ludico - motoria e/o in caso di malori e/o problemi di salute.

Piombino Dese , il __________________

								FIRMA

							_____________________

Informativa privacy:
In relazione a quanto da me dichiarato, consapevole delle sanzioni penali previste in caso di dichiarazioni non veritiere e di falsità negli atti (articolo 76 D.P.R. 445/2000), prendo atto che Supervolley Piombino ASD si riserva la possibilità di controllo e verifica sulla veridicità del loro contenuto. Il sottoscritto dichiara inoltre di essere stato informato sulla raccolta dei dati personali ex art.13 Regolamento UE n.679/2016 e che tali verranno trattati dal Titolare del trattamento limitatamente alla gestione dell’emergenza sanitaria COVID-19. Tali dati non verranno diffusi e sono utili all’adempimento delle norme in materia di sicurezza. Al termine del periodo emergenziale verranno distrutti.

Data:_____________  					Firma________________________